Fièvre pourprée des montagnes Rocheuses

La fièvre pourprée des montagnes Rocheuses est la rickettsiose la plus grave et la plus fréquente des États-Unis, et elle a été diagnostiquée partout dans le continent américain.



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Maladie infectieuse tropicale - Zoonose - Infection bactérienne - Bactériologie

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  • La fièvre pourprée des montagnes rocheuses est une zoonose causée par Rickettsia rickettsii. Cette bactérie est transmise à l'homme par les tiques du genre... (source : books.google)

La fièvre pourprée des montagnes Rocheuses est la rickettsiose la plus grave et la plus fréquente des États-Unis, et elle a été diagnostiquée partout dans le continent américain. Les synonymes pour la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses dans d'autres pays sont les suivants : «Typhus à tiques, » «fièvre de Malvoisie» (en Colombie), «fièvre de São Paulo» ou «febre maculosa» (au Brésil) , et «fiebre manchada» (au Mexique. La maladie est génèrée par Rickettsia rickettsii, une espèce de bactérie qui est transmise aux humains par une tique dure (Dermacentor). Les symptômes initiaux de la maladie sont une montée soudaine de fièvre, des maux de tête, et des douleurs musculaires, suivis de la naissance d'une éruption. La maladie peut être complexe à diagnostiquer au début, et en l'absence de traitement précoce et approprié elle peut être mortelle.

Le nom de «fièvre pourprée des montagnes Rocheuses» est probablement un terme mal approprié. Dès les années 30, il est apparu clairement que cette maladie pouvait survenir dans énormément de régions des États-Unis autres que celle des montagnes Rocheuses. Il est désormais reconnu que cette maladie est beaucoup répandue dans la totalité du territoire des États-Unis, et couvre au nord jusqu'au Canada et au sud jusqu'en Amérique centrale, au Mexique, ainsi qu'à certaines parties de l'Amérique du Sud. Entre 1981 et 1996, cette maladie a été signalée dans chaque état des États-Unis à l'exception d'Hawaii, du Vermont, du Maine, et de l'Alaska.

La fièvre pourprée des montagnes Rocheuses demeure actuellement toujours une maladie infectieuse sérieuse et représentant potentiellement un risque d'issue mortelle. En dépit de la disponibilité d'un traitement efficace et d'avancées dans les soins médicaux, à peu près 3% à 5% des malades atteints meurent toujours de cette infection. Cependant, un traitement antibiotique efficace a réduit significativement le nombre de décès génèrés par la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses : avant la découverte de la tétracycline et du chloramphenicol vers la fin des années 40, au moins 30% des personnes infectées par R. rickettsii mouraient.

Biologie

La fièvre pourprée des montagnes Rocheuses, comme l'ensemble des rickettsioses, est classée comme zoonose. Les zoonoses sont des maladies animales qui peuvent être transmises à l'homme. Énormément de zoonoses ont besoin d'un vecteur (par exemple, un moustique, une tique, ou des acariens) pour être transmises de l'hôte animal à l'hôte humain. Dans le cas de la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses, les tiques sont les hôtes normaux, permettant de la fois de réservoirs et de vecteurs pour R. rickettsii. Les tiques transmettent l'agent infectieux à des vertebrés principalement par leur piqûre. Moins souvent, l'infection peut survenir après une exposition aux tissus écrasés d'une tique, à ses fluides biologiques, ou à ses excréments.

Le cycle biologique de Dermacentor variabilis et Dermacentor andersoni (tiques de la Famille des Ixodidæ)

Une tique femelle peut transmettre R. rickettsii à ses œufs dans un processus nommé transmission par les œufs. Les tiques peuvent aussi s'infecter par R. rickettsii tout en se nourrissant du sang d'un hôte au stade de larve ou de nymphe. Quand la tique se métamorphose dans sa forme suivante, R. rickettsii peut être transmis au deuxième hôte au cours du repas de sang. En outre, les tiques mâles peuvent transmettre R. rickettsii aux tiques femelles par l'intermédiaire des fluides corporels ou des spermatozoïdes pendant l'accouplement. Ces modes de transmission expliquent comment des générations ou des stades de développement larvaire successifs peuvent continuer à rester infectés. Une fois infectée, la tique peut rester porteuse du microbe pathogène pendant toute la durée de sa vie.

Les Rickettsies sont transmises à un vertébré hôte par la salive lorsqu'une tique se nourrit. Ce processus dure généralement plusieurs heures à partir du moment où la tique se fixe sur sa proie et commence à s'alimenter avant que les rickettsies soient transmises à l'hôte. Le risque d'exposition à une tique porteuse de R. rickettsii est faible. Généralement à peu près 1% à 3% uniquement de la population de tiques héberge R. rickettsii, même dans les zones où la majorité des cas humains sont rapportés.

Il y a 2 vecteurs principaux de R. rickettsii aux Etats-Unis, la tique du chien et la tique des bois des montagnes Rocheuses. Les tiques du chien d'Amérique (Dermacentor variabilis) sont beaucoup répandues à l'est des montagnes Rocheuses et se retrouvent aussi dans des zones limitées de la côte Pacifique. Les chiens et les mammifères de taille moyenne sont les hôtes préférés de D. variabilis adulte, quoiqu'elle s'alimente volontiers sur d'autres grands mammifères, y compris les humains. Cette tique est l'espèce la plus fréquemment identifiée comme responsable de la transmission de R. rickettsii à des humains. Les tiques des bois des montagnes Rocheuses (Dermacentor andersoni) sont trouvées dans les états des montagnes Rocheuses et au sud-ouest du Canada. Le cycle biologique de cette tique peut nécessiter jusqu'à 2 à 3 ans pour être complètement bouclé. Les tiques adultes s'alimentent essentiellement sur de grands mammifères. Les larves et les nymphes s'alimentent sur de petits rongeurs.

On a démontré que d'autres espèces de tiques pouvaient être infectées naturellement par R. rickettsii ou servir de vecteurs expérimentaux en laboratoire. Cependant, ces espèces sont uniquement susceptibles de jouer un rôle mineur dans l'écologie de R. rickettsii

Epidemiologie

La fièvre pourprée des montagnes Rocheuses est une maladie connue aux États-Unis depuis 1918. Ces 50 dernières années, à peu près 250 à 1200 cas ont été rapportés chaque année, quoiqu'il soit probable qu'il ait davantage de cas mais que énormément d'entre eux ne soient pas signalés (source CDC : United States Centers for Disease Control).

Plus de 90% des patients présentant la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses sont infectés entre le mois d'avril et le mois d'août. Cette période correspond à la saison d'augmentation des effectifs des populations de tiques d'espèce Dermacentor adultes et nymphes. La notion d'une piqûre ou d'une exposition aux habitats infestés par les tiques est retrouvée dans approximativement 60% des cas de fièvre pourprée des montagnes Rocheuses.

La moitié des infections par la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses aux États-Unis sont rapportées dans la partie sud de la côte Atlantique des États-Unis (le Delaware, le Maryland, Washington DC, la Virginie, la Virginie-Occidentale, la Caroline du Nord, la Caroline du Sud, la Géorgie, et la Floride). L'infection survient aussi dans d'autres régions des Etats-Unis, surtout la côte Pacifique l' (état de Washington, l'Oregon, et la Californie) mais aussi l'ouest et le sud (l'Arkansas, la Louisiane, l'Oklahoma, et le Texas).

Les états avec où les taux d'incidence de la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses sont les plus élevées sont la Caroline du Nord et l'Oklahoma ; ces deux états concentrent à eux seuls 35% de tout les cas rapportés aux États-Unis par les CDC de 1993 à 1996. Quoique la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses ait été identifiée la première fois dans les états des montagnes Rocheuses, moins de 3% des cas survenus aux États-Unis ont été rapportés dans cette zone au cours de la période correspondante (1993-1996).

La fréquence des cas rapportés de fièvre pourprée des montagnes Rocheuses est plus élevée chez les hommes, les Caucasiens, et les enfants. Deux-tiers des cas se produisent chez des enfants de moins de 15 ans, avec un pic entre 5 et 9 ans. Les individus en contact habituel avec les chiens et qui résident près de zones boisées ou de plaines avec de hautes herbes peuvent aussi présenter un risque accru d'infection.

L'infection à Rickettsia rickettsii est aussi documentée en Argentine, au Brésil, en Colombie, au Costa Rica, au Mexique, et au Panamá. Les agents infectieux auparavant décrits provoquent d'autres types de fièvres pourprées dans d'autres régions du monde.

Clinique

Il peut être particulièrement complexe de diagnostiquer la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses à son début, même pour des médecins expérimentés qui connaissent la maladie.

Les patients infectés par R. rickettsii consultent le plus souvent un médecin au cours de la première semaine de la maladie, après une période d'incubation d'environ une à deux semaines après une piqûre de tique. Le tableau clinique des premiers stades de la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses n'est pas spécifique et peut ressembler à de nombreuses autres maladies infectieuses et non-infectieuses.

Purpura génèré par la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses sur le bras

Les symptômes initiaux peuvent comprendre les signes suivants :

Les symptômes plus tardifs comprennent :


La triade classique évocatrice de cette maladie comprend les signes suivants, la fièvre, l'éruption, et la notion d'une piqûre de tique. Cependant, ce groupement de symptômes n'est pas fréquemment identifiable lorsque le patient se présente à la première consultation.

L'éruption apparaît en premier lieu 2 à 5 jours après le début de la fièvre et n'est pas fréquemment présente ou peut être peu étendue lorsque le patient est vu par un médecin au début de la maladie. Les patients les plus jeunes développent généralement une éruption plus tôt que les patients plus âgés. Le plus fréquemment elle commence par de petites taches (des macules), plates, roses, non-prurigineuses (pas de démangeaisons) sur les poignets, les avant-bras, et les chevilles. Ces taches pâlissent lorsque une pression est exercée sur elles (la disparition des papules à la vitropression sert à différencier l'érythème du purpura). Par la suite l'éruption couvre sur toute la surface de la peau. Le rouge caractéristique, du purpura de la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses n'apparaît généralement qu'au sixième jour après le début des symptômes ou plus tard toujours et ce type d'éruption ne se manifeste que chez uniquement 35% à 60% des patients. L'éruption atteint les paumes ou les plantes chez 50% à 80% des patients ; cependant, cette localisation peut n'apparaître que tardivement au cours de l'évolution de la maladie. Au moins 10% à 15% des patients peuvent ne jamais présenter d'éruption.

Les examens de laboratoire chez les patients atteints de la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses peuvent montrer certaines anomalies surtout une thrombopénie, une hyponatrémie, ou une élévation des enzymes hépatiques.

La fièvre pourprée des montagnes Rocheuses peut être une maladie sévère et les patients ont fréquemment besoin d'être hospitalisés. Puisque R. rickettsii infecte les cellules de la paroi des vaisseaux sanguins dans tout le corps, les manifestations graves de cette maladie peuvent impliquer le dispositif respiratoire, le dispositif nerveux central, le dispositif gastro-intestinal, ou le dispositif rénal. Les facteurs dépendant de l'hôte associés à un risque d'évolution vers une forme grave ou une issue fatale pour la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses sont le grand âge, le sexe masculin, l'appartenance ethnique afro-américaine, l'alcoolisme chronique, et le déficit en Glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Le déficit en G6PD est une anomalie génétique liée au sexe affectant approximativement 12% de la population masculine afro-américaine des États-Unis ; le déficit de cette enzyme est associé à une proportion élevée de cas graves de fièvre pourprée des montagnes Rocheuses. C'est une forme clinique rare qui est fréquemment mortelle dans les 5 jours qui suivent le début de la maladie.

Les séquelles à long terme de l'infection aiguë par la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses comprennent des paralysies partielles des extrémités des membres inférieurs, une gangrène conduisant à l'amputation des doigts, des orteils, ou bien des bras ou des jambes, une perte d'audition, une perte de contrôle de la vessie, des troubles moteurs et des troubles du langage. Ces complications sont plus habituelles chez les malades ayant présenté une forme sévère avec mise en jeu du pronostic vital ou ayant obligation des hospitalisations prolongées.

Traitement

Le traitement antibiotique approprié est initié immédiatement lorsque une suspicion de fièvre pourprée des montagnes Rocheuses est évoquée sur la base des constatations cliniques et épidémiologiques. Le traitement ne doit pas être retardé par l'attente de la confirmation du diagnostic par le laboratoire.

Si le patient est traité dans les 4 à 5 premiers jours de la maladie, la fièvre s'abaisse le plus souvent dans un délai de 24 à 72 heures de traitement avec un antibiotique approprié (généralement une tétracycline). En réalité, l'absence de réponse à un traitement antibiotique par tétracycline est un argument contre le diagnostic de fièvre pourprée des montagnes Rocheuses. Les patients les plus sévèrement atteints peuvent avoir besoin de davantage de temps avant que la fièvre baisse, en particulier si plusieurs organes ont été atteints. Le traitement préventif des patients non-malades qui viennent d'être piqués par une tique n'est pas recommandé et ne peut, en fait, que uniquement retarder le début de la maladie.

La Doxycycline (pour des adultes, 100 mg l'ensemble des 12 heures. Pour des enfants au-dessous de 45 kilogrammes, 4 mg/kg de poids corporel par jour fractionné en deux prises) est le traitement de choix pour des patients atteints. Le traitement est poursuivi au moins pendant 3 jours après la chute de la fièvre et jusqu'à amélioration clinique indiscutable, le plus souvent pour une durée totale de 5 à 10 jours minimum. Une forme sévère ou compliquée peut nécessiter un traitement qui plus est longue durée. La Doxycycline est aussi le médicament préféré pour les patients atteints ehrlichiose, une autre infection transmise par les tiques avec des symptômes qui peuvent ressembler à la fièvre des montagnes Rocheuses.

Le Chloramphénicol est un traitement alternatif à la maladie; cependant, cette substance peut être associée à un large éventail d'effets secondaires et peut nécessiter une surveillance attentive des paramètres sanguins (car elle peut être responsable d'une aplasie médullaire).

Histoire

La fièvre pourprée des montagnes Rocheuses a été identifiée pour la première fois en 1896 dans la vallée de la Snake River dans l'Idaho et s'est à l'origine nommée la «rougeole noire» à cause de l'éruption caractéristique. C'était une maladie redoutée et souvent mortelle qui avait atteint des centaines de personnes dans cette région. Au début des années 1900, la distribution géographique identifiée de cette maladie s'est étendue jusqu'à entourer des régions des États-Unis allant au nord jusqu'à l'état de Washington et le Montana et au sud jusqu'à la Californie, l'Arizona, et le Nouveau-Mexique.

Howard T. Ricketts fut le premier à établir l'identité de l'organisme infectieux qui provoque cette maladie. Lui et d'autres ont déchiffré les caractéristiques epidemiologiques de base de la maladie, y compris le rôle de vecteurs des tiques. Leurs études ont constaté que la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses est génèrée par Rickettsia rickettsii. Cette espèce survit dans la nature grâce à un cycle biologique complexe impliquant les tiques et des mammifères ; les humains sont reconnus comme les hôtes accidentels et ne sont pas impliqués dans le cycle normal de transmission de ce microbe pathogène. Tragiquement-et ironiquement – Le Dr. Ricketts est mort du Typhus (une autre rickettsiose) au Mexique en 1910, peu de temps après avoir achevé ses recherches remarquables sur la fièvre des montagnes Rocheuses.

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