Bacille de Calmette et Guérin

Le bacille de Calmette et Guérin (BCG) est un vaccin contre la tuberculose. Il est préparé à partir d'une souche atténuée de bacille tuberculeux bovin (Mycobacterium bovis) vivant qui a perdu sa virulence sur l'homme par culture spéciale sur des milieux artificiels pendant des années. Les bacilles ont gardé une antigénicité suffisamment forte pour devenir un vaccin effectif pour la prévention de la tuberculose humaine.

Historique

Albert Calmette, médecin et biologiste français né à Nice, est appelé en 1895 directeur du nouvel Institut Pasteur de Lille. Avec le vétérinaire Camille Guérin, il mène des recherches sur le bacille tuberculeux : mécanisme de l'infection bacillaire, immunité antituberculeuse.

• En 1908, une observation les met sur la voie de la découverte. Ils cultivent Mycobacterium bovis sur des tranches de pommes de terre immergées dans de la bile de bœuf stérile. Ils parviennent à modifier la souche initiale qui devient inoffensive sur les animaux.

Les recherches deviennent difficiles à poursuivre au cours de la Première Guerre mondiale : Lille est dans ce cas occupée par les Allemands.

• En 1919, Albert Calmette reconstitue à l'Institut Pasteur de Paris une équipe de travail sur le bacille tuberculeux.

• Le 18 juillet 1921 a lieu la première vaccination à la crèche de la maternelle de l'hôpital de la Charité, à Paris. Le pédiatre Benjamin Weil-Hallé vaccine un nouveau-né dont la mère était morte de la tuberculose quelques heures après l'accouchement.

La vaccination se développe à partir de 1924, surtout dans les dispensaires.

• En 1929 éclate le drame de Lübeck : 71 enfants sont morts après avoir été vaccinés. Albert Calmette en est très affecté («des tortures morales dont personne ne peut imaginer l'atrocité»). Le gouvernement allemand intente un procès contre l'Institut Pasteur. Léopold Nègre démontre que le BCG n'est pas en cause : une erreur a été commise par le laboratoire qui a préparé le vaccin sur place : il a été accidentellement contaminé.

• Actuellement, et dans de très nombreux pays occidentaux, la vaccination par le BCG n'est plus systématique, mais ciblée sur les populations à risque.

En France le vaccin était obligatoire depuis 1947. En juin 2004, seule la primo vaccination demeurait obligatoire, avant l'entrée en collectivité chez l'enfant, ou au plus tard à l'âge de six ans, ou dans le cadre d'une profession exposant au risque chez l'adulte.
Alors que dans de nombreux pays occidentaux la vaccination par le BCG n'était plus systématique, la France tardait à s'engager dans cette voie.
Le Comité consultatif national d'éthique, dit "comité des sages", s'était prononcé contre cette mesure pour des raisons de "politiquement correct". Une telle mesure, expliquait-il, conduisait à "stigmatiser des enfants de couleur (sic) et de niveau socio-économique bas". En conséquence, ce comité préconisait de continuer à vacciner indistinctement tous les enfants, même s'ils n'en avaient pas réellement besoin, en dépit d'un certain nombre d'effets secondaires éventuels.
En 2005, le CSHPF préconisait "la suspension de l'obligation vaccinale par le BCG" et "la vaccination par le BCG chez les enfants à risque élevé de tuberculose".
L'obligation de vaccination par le BCG chez l'enfant et l'adolescent a été suspendue officiellement au cours de l'été 2007, au profit d'une recommandation forte de vaccination d'une population plus ciblée^[1].

Mode d'action

Le BCG est un germe injecté vivant. Son efficacité est basée sur le principe de l'immunité de surinfection, c'est-à-dire qu'il n'a d'efficacité que tant qu'il reste vivant dans l'organisme (le plus souvent tapi dans un ganglion). Il s'agit d'une immunité à médiation cellulaire.

Cela explique que le vaccin peut "ne pas prendre". Dans ce cas, les tests restent négatifs, et il faut revacciner.

Cela explique aussi que les tests peuvent se négativer (disparition du BCG vivant dans l'organisme). Il faut dans ce cas revacciner.

Par ailleurs, la souche bactérienne est ancienne (créée en 1921). Elle est conservée et reproduite dans différents pays et se s'est modifiée peu à peu par mutation. Il semble que les souches les plus proches du bacille originel ont une efficacité vaccinale supérieure à celles qui s'en sont écartées génétiquement^[2].

Les recommandations vaccinales

Selon l'avis du CSHPF du 9 mars 2007 les enfants à risque élevé de tuberculose, et relevant par conséquent d'une recommandation forte de vaccination, sont les suivants :

• enfants nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse
• enfants dont au moins l'un des parents est originaire d'un de ces pays
• enfants devant séjourner au moins un mois d'affilée dans l'un de ces pays
• enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux et ascendants directs)
• enfants dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux, surtout enfants vivants dans des conditions de logement défavorables ou socio-économiques défavorables ou précaires ou en contact régulier avec des adultes originaires d'un pays de forte endémie
• enfants résidant en Ile-de-France ou en Guyane

Le CSHPF recommande aussi la vaccination de tout enfant dont les parents sont demandeurs, sauf contre-indication.

Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse sont, selon l'OMS :

• l'Afrique,
• l'Asie, y compris les pays du Proche et du Moyen-Orient,
• les pays d'Amérique Centrale et du Sud,
• les pays d'Europe Centrale et de l'Est, y compris les pays de l'ex URSS,
• dans l'Union européenne : la Bulgarie, l'Estonie, la Hongrie, la Lettonie, la Lituanie, la Pologne, le Portugal, la Roumanie.

Contre-indications

Du fait qu'il s'agit d'un germe vivant, le vaccin est contre-indiqué chez les personnes immuno-déprimées, y compris les personnes porteuses du HIV ou celles traitées par corticoïdes ou autres immuno-dépresseurs, ainsi qu'aux personnes porteuses d'affections malignes.

Le vaccin est déconseillé chez la femme enceinte, sauf risque particulièrement important de tuberculose.

Le site d'injection ne doit pas être porteur d'eczéma.

Enfin, le vaccin est illogique chez les personnes traitées par médicaments antituberculeux.

Effets secondaires

Les taux d'effets secondaires varient selon la souche du vaccin, la dose et la méthode d'immunisation, mais aussi l'âge du vacciné. ^[4]

Les effets secondaires sont plus fréquents chez les plus jeunes vaccinés et sont associés à une mauvaise technique d'administration et en particulier une dilution insuffisante.

Les effets secondaires du BCG sont habituellement localisés (BCGites), bénins et ne nécessitent pas de traitement :

• Apparition d'un érythème, d'une papule ou d'une ulcération au point de ponction, avec cicatrice dans les suites ;
• Ulcération cutanée persistante ;
• Adénite inflammatoire (inflammation du ganglion axillaire du coté du bras vacciné), quelquefois importante ou suppurée (fréquence : 0,2 à 4,0 pour 1 000 vaccins)  ;
• Formation de cicatrices chéloïdes inesthétiques ;

C'est lorsqu'il préexiste un déficit immunitaire que s'observent des complications plus graves.

• Bécégite disséminée^[5] : La bécégite disséminée est une complication très grave, quelquefois mortelle, survenant dans un tiers des cas chez des enfants présentant un déficit immunitaire combiné sévère (DICS) ; le nombre total de bécégites disséminées est estimé à une douzaine de cas par an en France. La bécégite s'observe le plus souvent chez des enfants vaccinés avant l'âge de 6 mois, voire d'un an.

Un enquête parrainée par l'Union mondiale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, a permis de répertorier 10 371 complications suite à 1,5 milliard de vaccinations par le BCG chez des adultes et des enfants ^[6].

La complication la plus grave du BCG est l'infection disséminée par le BCG, qui est enregistrée chez trois vaccinés pour un million et était fatale chez 0,02 vaccinés pour un million à cause de déficits immunitaires.

On peut observer d'autres complications, non directement infectieuses, d'ordre immunitaire ou autre.

Efficacité

De nombreuses études ont montré une efficacité modérée du vaccin, voire nulle selon les pays.

Il est le plus souvent admis que le BCG protège environ à 80 % contre les formes les plus graves de la tuberculose, ainsi qu'à 50 % contre les autres, et ceci pendant 15 ans.

Étant donnée la rareté de la maladie dans les pays à haut niveau d'hygiène et l'efficacité médiocre du vaccin, on a pu calculer qu'il fallait vacciner 600 Irlandais pour éviter 1 cas de tuberculose, à comparer au taux de complications.

De plus, le vaccin ne protège pas contre la circulation du bacille.

Avantages - Inconvénients

Il y a des arguments pour les deux attitudes :

• Le BCG a un rôle de protection contre les mycobactéries atypiques. ^[7]
• Le BCG fausse la réaction à la tuberculine, compliquant le dépistage de la tuberculose
• Les complications de l'injection (le plus fréquemment bénignes, mais quelquefois graves) ne sont pas rares.
• Les formes les plus foudroyantes de la tuberculose seraient plus rares avec le vaccin
• Les enfants à risques de tuberculose, tel que défini par le CSHPF, représente 14% de la totalité des enfants et environ les trois quarts des cas de tuberculose au même âge.

Voir aussi

Références

Liens externes

• Vaccination antituberculeuse par le BCG - historique d'une découverte et de ses controverses (inserm)

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